严重颈动脉狭窄病人,经降脂治疗后血管狭窄 [复制链接]

胡先生今年53岁，高瘦个子，血压有点偏低（收缩压，舒张压60），近半年来，经常出现头晕的情况，医院做了B超、CT检查，结果都发现有颈动脉的严重狭窄闭塞。

医院心内科住院，又帮他做了个检查，报告如下图，颈动脉严重的狭窄甚至闭塞。

当时的血脂水平，对于正常人来说，也还是可以的，低密度脂蛋白只有2.0mmol/L（见图3）。但是由于患者有严重的颈动脉狭窄，就需要降得更低些，不然的话，这个血管的斑块会继续增大，降低的话，斑块有可能会逆转、减少、缩小，最起码发展得不会那么快。目标应该是降到1.4mmol/以下，甚至降幅到50%即1.0mmol/L以下。

由于胡先生颈动脉已经明显狭窄了，所以当时住院部的医生就建议他做介入手术，来打通这个血管，但病人不太同意。

后来就到了我的门诊，了解情况后，我就帮他定了一个降血脂的计划，希望患者能把血脂降得更好些。于是就帮他做了一个血脂检查，当时降得不是很理想，我就帮他增加了剂量，使用了中等量的阿托伐他汀钙片40mg/晚。（见图4）

另外，由于患者头晕的症状很明显，血压也偏低，所以我就建议他在吃东西的时候，要适当咸一些，口味重一些，尽量多吃点盐分、水分，让他的血液能高一些，症状也能有所缓解。通过增加盐和水分的摄入，患者的血压也都维持在mmHg以上，头晕的情况也逐渐减少了。

大半年过后，通过阿托伐他汀的治疗，患者的血脂有明显的下降，低密度脂蛋白降到1.28mmol/L。精神也好点了，头晕也基本上消失，但是觉得血管已经闭塞严重狭窄，还是需要处理，所以就找到这外科医生，看能不能够做手术。

颈动脉狭窄有两个手术办法：

1、内科的介入颈动脉支架植入术；

2、外科的颈动脉内膜剥脱术

患者考虑到自己比较年轻，还是决定做颈动脉的内膜的剥脱术。外科医生看到他以前的片子，认为是应该做手术来治疗，就帮他开了个B超，看看血管如何。

但奇怪的是，B超结果竟然没有发现颈动脉的狭窄，再做了一个CT结果也是一样（见图5）。

胡先生自己都不敢相信，我就帮他做了第三个检查：做了一个颈部血管和颅内血管的MR，来进行判断。MR结果出来了，确实和B超和CT一样，完全没有斑块，没有血管的狭窄，更没有堵塞了。(治疗前后对比图，见图6）

通过这个案例，就可以很直观的感觉到，知道动脉粥样硬化最重要，最重要的治疗就是降血脂的治疗，把血中的低密度脂蛋白，根据每个病人的具体情况，定到一个合理的降血脂的目标之后，这个动脉状硬化的斑块就会稳定，甚至可以缩小。

冠心病也好，中风也好，肢体动脉闭塞症也好，病因就是动脉粥样硬化。是动脉粥样硬化斑块令到血管变窄，甚至闭塞所致。

病因治疗，目前最明确有效的是降低“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)。这个病人我给他的药物很简单：国产阿托伐他汀钙片40mg/晚+阿司匹林mg/天。他的血管狭窄消失就是得益于降低LDL-C至小于1.4mmol/L。

支架置入术和血管搭桥手术，都是很好的解除血管狭窄与堵塞的方法，也是救命的治疗。但是只是一个治标救人的方法。至于治本，还是要阻止/逆转血管的狭窄。动脉硬化是一种全身性疾病。随着年龄的增长，斑块也会增长。引起动脉粥样硬化的原因很多。

目前公认低密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化的主要致病因素。对于动脉粥样硬化的防治，以血中低密度脂蛋白胆固醇浓度（LDL-C)为观察指标。以动脉粥样硬化有没有/和严重程度，拟定目标值。

1、无危险因素且无动脉粥样硬化（即低危）者，LDL-C3.4mmol/L。

2、有危险因素，但是无动脉粥样硬化（即中危）者，LDL-C2.6mmol/L。

3、有动脉粥样硬化斑块（即高危）者，LDL-C1.8mmol/L。

4、有严重血管狭窄（即极高危）者，LDL-C1.4mmol/L。

5、二年内发生过二次动脉粥样硬化心血管事件者，甚至LDL-C小于1.0mmol/L。

降脂治疗与降血压治疗一样，要长期坚持。节食，运动，控制体重为基础治疗。目前降低LDL-C有效药物有：

1、他汀类降脂药物。中国人不建议大剂量。常规剂量或者中等剂量未达目标者，加用以下药物。

2、依折麦布。效果有限。

3、PCSK9抑制剂。效果好，但是贵些。