作者：孙凯强，史建刚来源：海*医院脊柱外科第二病区
前言
腰椎间盘突出合并椎管狭窄是临床常见的脊柱退变型疾病，常常发生在腰3/4-腰5骶1水平，是造成患者下腰痛的重要原因之一。经椎间孔腰椎间融合术（TLIF）是临床脊柱退变性疾病的常规术式，能够实现神经组织的充分减压，并维持脊柱良好的稳定性[1，2]。然而，经常规TLIF治疗的患者常常出现术后即刻症状，包括下肢疼痛，麻木，无力等，近年来引起临床医生越来越大的重视[3-5]。尽管这些症状大部分在短期内会得到恢复，但是对于患者的术后满意度和预后造成了极大地影响。以往文献表明，术中椎间隙过度撑开和cage使用过大导致的对于神经根的牵拉造成神经根缺血再灌注损伤和过度恢复腰椎曲度是重要的发病原因（图1）[3，4，6]。这与我们的临床经验一致。然而，如何选择合适的cage，恢复腰椎间隙合适的高度，目前临床上并没有相关的理论指导。
图1过度撑开神经根轴向前拉示意图
为了避免椎间隙过度撑开以及其导致的医源性神经根紧张，医院史建刚教授提出“腰骶神经弓弦病”理论和椎间盘“三个高度”理念，并结合腰椎神经根的解剖学特点，提出了Cage的大小以置入后恢复椎间隙“自然高度”为宜，以维持脊髓神经根的最适张力，即脊柱减压的“神经标准”。并基于该理论对传统TLIF的手术进行了改进：脊柱减压时，先固定钛棒再插入cage。通过这种方法，使得经改良TLIF治疗的患者术后即刻症状发生率大大降低。同时，为了验证该理论的正确性和改良TLIF的有效性，本研究以探究改良TLIF对于单节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄的患者术后即刻症状的效果为目的开展前瞻性病例对照研究，相关研究结果已经被国际骨科权威杂志《InternationalOrthopedics》接收。
研究方法
为排除多节段手术对于结果评价的影响，本研究以在我科接受手术的单节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄的患者为研究对象，研究周期为年1月至年2月。
纳入标准：1.单节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄；2.临床神经症状和影像学指标一致；3.连续三个月以上保守治疗无效；4.神经症状如下腰痛已经严重影响患者的生活，且患者要求手术。
排除标准：1.多节段腰椎间盘突出或不合并椎管狭窄；2.合并有其他脊柱部位的疾病如颈椎，胸椎等；3.合并脊柱椎体滑脱，肿瘤，创伤，感染等；4.有先天性脊柱畸形；5.有脊柱手术史。
手术方式的选择
所有的患者在术前谈话中均被告知两种手术的具体相关细节，包括具体手术操作，预期出现的结果以及潜在手术风险等。最终手术术式的确定基于患者的意愿和本外科团队的综合考虑。因此，根据手术方式的选择，患者分为两组：传统TLIF组（图2，A，B，C）和改良TLIF组（图2，D，E，F）。
为了排除其他非相关因素的影响，所有的患者均由我科同一团队拥有至少5年独立脊柱外科手术经验的外科医生主刀，同时使用相同的手术器械，包括耗材如cage（DePuySpine，Raynham，MA，USA）。简言之，患者麻醉后，进行相应节段的暴露，然后切除症状侧部分关节突关节实现神经孔减压，对侧神经孔进行探查，有狭窄也一并处理。对于传统TLIF组，操作与文献报道一致（图2，A，B，C），即先放入合适大小的cage，再固定钛棒。而对于改良TLIF组，我们先固定钛棒，使得手术节段长度得以固定，再用测试模块选择合适大小的cage（图2，D，E，F）。我们认为，在经过相关关节突切除和椎间盘切除后，没有外界加压或撑开情况下，椎间隙的状态为“自然状态”，此时放入合适的cage，实现的是椎间隙的“自然高度”的恢复。同时考虑到术后即刻症状潜在的风险因素，我们术中尽量减少干扰，包括，减少术中神经根牵拉，术中神经电生理检测，和及时术后血肿监测等。
图2传统TLIF（A，B，C）和改良TLIF（D，E，F）示意图
术后即刻症状的定义
基于临床经验，我们将术后即刻症状定义为患者术后3天内新发的单侧或者对侧下肢疼痛，麻木，伴有或不伴有感觉异常，肌肉无力等，同时所有患者术后随访至少一个月。
临床和影像学评价
临床指标包括：手术时间，出血量，住院周期，围术期并发症，以及JOA评分等。同时对新发术后症状的患者进行统计。
影像学指标包括：椎间隙高度（前，中，后高度），椎间孔高度，椎间孔面积，和节段性脊柱曲度[6，-8]。同时，我们在患者拍摄X线时，为了减少拍摄距离和角度对于结果的影响，所有患者都在史建刚教授和同一位影像科医生的指导下进行拍摄，而且患者拍摄全程由孙医生陪同。
研究结果
患者基本信息
本研究纳入的个患者中，所有患者均接受单节段传统TLIF或改良TLIF手术。患者术前基本信息：年龄，性别，症状周期，出血量，手术时间和住院周期未见明显差异（表1）。
表1.患者基本信息
临床结果
尽管改良TLIF组患者术后JOA评分和恢复率均高于传统TLIF组，然而并未发现明显的统计学差异（术后即刻症状可能影响患者的JOA评分）。在改良TLIF组，92.16%的患者获得了明显的症状改善，而对于传统TLIF组患者，仅仅有79.41%患者获得了改善。尤其是改良TLIF组术后即刻症状的发生率明显低于传统TLIF组：4.9%vs16.67%（p0.05）。两组患者围术期并发症未见明显差异。
影像学结果
术前，两组患者L3/4和L4/5水平的椎间隙高度（前、中、后）未见明显差异。然而术后传统TLIF组患者L3/4和L4/5水平平均椎间隙高度增加，而改良TLIF组和术前相比，改良TLIF组未见明显的椎间隙高度（前、中、后）增加，且高度的变化均低于传统TLIF组（所有p0.05）。同时在L5/S1水平，改良TLIF组椎间隙高度（前、中、后）变化也低于传统TLIF组患者相应的高度（p0.05）（图3，A）。对于椎间孔形态学变化，我们发现两组患者椎间孔高度在术前和术后L3/4、L4/5和L5/1水平均无明显差异。除了传统TLIF组患者在L5/S1椎间孔高度变化明显增加（p0.05）。至于椎间孔面积，改良TLIF组患者在L3/4和L4/5水平较传统TLIF组获得更好的椎间孔面积的改善（p0.05）（图3，B，C）。我们同时评估了腰椎节段曲度的变化，发现改良TLIF组和术前相比在L3/4、L4/5和L5/1水平获得较低的节段曲度的变化。
图3患者影像学测量值的术前术后变化
术后即刻症状的管理
在本研究中，共22名（传统TLIF组17名，改良TLIF组5名）出现术后即刻症状，差异有统计学意义。对于出现术后即刻症状的患者来说，我们首先会通过术后X线和MRI排除对侧椎间孔狭窄，血肿，椎弓根钉移位等因素的干扰。由于大部分术后即刻症状会在术后早期阶段内自行消失，因此本研究中没有患者由于术后症状接受在手术。患者处理以多给予抗炎药和激素类药缓解症状为主要手段。物理疗法有时也推荐。最后的随访阶段，改良TLIF组所有患者和传统TLIF组10个患者在术后三周内获得缓解，剩下7名患者在术后第四周也逐渐获得缓解。
讨论
尽管术后即刻症状多数会自行缓解，但是由于其高发生率对于患者术后生活质量造成了极大的困扰，是脊柱外科临床医生不得不
