第32期
杨*教导耳神经侧颅底外科团队：
颞骨恶性肿瘤术后放疗后复发
右边颞下窝C型径路颅底恶性肿瘤切除术
病例先容
1.患者，女，51岁。
2.主诉：颞骨鳞癌术后放疗后右边脸部麻木不适1月。
3.扼要病史：
患者年7月因右边面瘫、颞骨占位行颞骨次全切除术+面-舌下神经切合术，术后病理提醒颞骨鳞癌。年9月起术后根治性放疗。放疗后随访中，每年一次MRI查验。近1月因感右边脸部麻木不适，齐集于右边耳颞部及口裂如下地区，年3月初颞骨坚固MRI示肿瘤复发。患者口眼倾斜，病程中偶有右耳痛楚。否定头晕、视物回旋，无耳流液等。
4.专业查体：
右边外耳道口已被关闭，乳突区凹下，术后改动。右眼睑使劲可并拢，抬眉幅度较对侧小，诟谇倾斜，张口时下颌倾向右边。
5.扶助查验：
①听力学查验
纯音测听示右耳全聋；左耳高频感音神经性听力降落，PTA20dBHL。声导抗：左耳A型。韦伯实验偏左。
②前庭功效查验
自觉性眼震：左向下跳性眼震。
气导oVEMP、cVEMP两侧均未引出；骨导oVEMP两侧均未引出。骨导cVEMP左边引出，右边未引出。G-oVEMP左边引出，右边未引出；G-cVEMP两侧均引出，两侧埋伏期对称，AR=9%。
眼动查验未见反常。变温实验：左向眼震上风倾向。右边没法测试。
甩头实验：右边参半规管功效测试存在审视。右程度60ms增益减轻。右后回归增益较左前减轻。
面神经肌电图：1.神经传导：右边额肌、眼轮匝肌、颧肌、口轮匝肌、降诟谇肌CMAP波幅离别降落58%、30%、55%、59%、47%。2.肌电图：右边面神经利用肌积极召募反映较弱。
③影象学查验
颞骨CBCT：右边颞骨大部份骨质缺损，术后改动。
颞骨坚固MRI：右边颞骨大部切除术后，右边翼突板后方、翼内肌及右边海绵窦外下方见软机关肿块，最大径4.2×2.2×1.8cm，坚固后显然加强，DWI高记号。右边颅中窝底硬脑膜受侵占。
PET/CT：右边翼表里肌间看来高代谢软机关影。未见遥远迁徙。
6.术前方部相片（挨次为安谧、闭眼、皱眉、吹口哨、鼓腮、呲牙、伸舌行为）
7.术前颞骨CBCT：
8.术前颞骨坚固MR：
术前诊断
（1）右颞骨鳞癌术后放疗后复发；
（2）右边方圆性面瘫（HB-III级）。
本例调节通过
在全麻下行右边颞下窝C型径路颅底恶性肿瘤切除术。
右边耳后大C型隐语，耳后为原隐语，进取斜向赶赴颞麟部蔓延，止于发达内。翻肌骨膜瓣，败露颞骨鳞部、顶骨、颧弓根及颧弓。右边颞骨呈术后改动，乳突、颅中窝底骨质、迷途已被切除，右边外耳道被关闭。于两头磨断颧弓，取下备用。切开颞颌关节囊，去除关节盘，败露颞下颌关节髁突，见颞下颌关节完好，未受肿瘤侵占。关节内侧及下颌骨升支内侧见肿瘤机关。切除颞下颌关节髁突。在颞骨颧突上方约1cm处磨制骨槽，以包容颞下窝牵开器的上足。下足抵关节髁突断端，撑开颞下窝牵开器，败露颞下窝。磨除颞骨岩部剩余骨质，定位并败露颈内动脉笔直段，见部份肿瘤机关紧贴颈内动脉笔直段管壁，专一离别。堵截翼外肌，创面电凝止血，见肿瘤机关位于翼外肌内侧，专一离别后向内表面化颅中窝硬膜。败露脑膜中动脉副支，电凝并堵截。败露卵圆孔及下颌神经，见肿瘤机关包绕下颌神经，侵及卵圆孔方圆骨质，专一离别，算帐肿瘤机关，堵截下颌神经。上前向内败露咽鼓管软骨部，在濒临鼻咽部处堵截，取切缘标本后缝合关闭咽鼓管。磨除颈内动脉程度段骨质，败露颈内动脉程度段，爱护动脉。此时看来卵圆孔前线的翼突表里侧板和翼突基底部被领会暴露。肿瘤被翼内肌和翼外肌包裹，有相对领会的规模。从上至下离别肿块，向颈部蔓延为一神经（舌神经）。堵截并送切缘机关。齐备败露中颅窝底，见卵圆孔处肿瘤机关穿破并腐蚀硬脑膜，与颞叶底部脑机关粘连，约1cm*1cm巨细，专一离别并完好切除肿瘤机关。见脑脊液流出，以人为脑膜毗连生物胶补缀颅底缺损硬脑膜。肿瘤机关送术中快速冰冻病理，思虑鳞状细胞癌。取切缘送快速冰冻，前切缘、后切缘、下切缘、内切缘、咽鼓管口均阴性。神经切缘冰冻切片内未见肿瘤机关。术腔蒸馏水冲刷，取小块腹部脂肪关闭术腔。用钛条和钛钉将颧弓复位、牢固。将肌骨膜瓣复位后收买缝合，皮瓣复位后分层缝合。
文件回忆及商议
侧颅底指以鼻咽顶壁为中央，上前外经翼腭窝达眶下裂前端，向后外经颈静脉窝到乳突后缘两条设想线之间的三角区。该区囊括颈内动脉孔、颈静脉孔、圆孔、卵圆孔、棘孔、粉碎孔、茎乳孔和经各孔穿行的脑神经和血管，以及鞍旁区、颞骨岩区、陡坡区、颞下窝、翼腭窝等颅底表里在该区的严重组织。由于剖解组织繁杂、术野窄小、败露痛苦，使得该地区的手术成为侧颅底外科的难点之一。
颞下窝径路有几品种别。颞下窝径路A型，可进依恋路下区、岩锥和颞骨底部。颞下窝径路B型，除A型领域外，可深达岩尖、枕骨陡坡以及颞下窝上部。与A型的首要差别是手术领域上前向内增添，且无须行面神经移位。颞下窝径路C型，为张大的B型径路，与B型的首要差别是手术领域进一步上前，向内增添，须切除翼板，须要时还须堵截上颌神经；可达颞下窝前部、鼻咽、翼腭窝、咽鼓管、鞍旁以及蝶窦；首要适应证有放疗失利的咽鼓管及其方圆的鳞癌、囊性腺癌及自鼻咽投入颞下窝的鼻咽纤维血管瘤等。
颞骨恶性肿瘤的首先临床病症与慢性化脓性中耳炎极其宛如，如耳流脓、听力消退、昏倒等，是以，诊断和调节往往被耽搁。晚期的颞骨鳞癌在手术、喷射调节后复发，会浮现耳痛、耳流血、面神经麻痹及颅神经麻痹等病症。今朝，国表里关于手术能够切除的颞骨鳞癌的调节首要采取手术及术后喷射调节，而关于术后放疗后复发、侵及领域广、不能齐备切除的颞骨肿瘤，仍无灵验的调节办法。
本例患者曾于年7月行颞骨次全切除术+颞骨肿瘤切除术+面-舌下神经切合术。术中去除外耳道后壁及听骨，败露颅中窝硬脑膜、乙状窦、颈内动脉笔直段，见鼓室内粉血色肿瘤机关，沿面神经走形，内侧达桥小脑角，与小脑来往，前线侵占岩浅大神经，下方出茎乳孔侵占面神经总干。术中切除耳囊，完好切除肿瘤。离别败露舌下神经，于舌下神经远端分叉前堵截舌下神经，行舌下神经近端与面神经远端残端切合。一度曾诊断为面神经瘤，但术后病理提醒非角化型鳞状细胞癌。
晚期的颞骨恶性肿瘤因屡次手术后复发、放疗化疗没法操纵、再次手术难度大危急高，有些患者或术者会抉择抛却调节。不过思虑到该患者为部分复发，尚未浮现淋逢迎迁徙和遥远迁徙，为了必定程度上操纵肿瘤成长、拉长患者生活功夫，决计行颅底恶性肿瘤切除术。但是肿瘤术后放疗后术区机关瘢痕造成，严重组织难以辨识，二次手术难度大、危急高。为了保证手术胜利，务必思虑如下几个方面题目：
1.剖解组织的了解和术前影象学剖析
术者要对侧颅底地区细致组织的剖解有详细的了解，并在术行实行周全的影象学剖析。本例肿瘤机关前界位于翼内、外肌之间，后方与颈内动脉笔直段逼近，上方部分胜过颈内动脉程度段地方平面与硬脑膜相接，三叉神经第三支（下颌神经）被肿瘤机关包饶。CT显示颅中窝卵圆孔四周骨质精深毁坏（提醒下颌神禁受累，此为患者右边脸部麻木的缘故）。
2.手术径路的抉择
患者为颞骨恶性肿瘤术后放疗后复发，是以手术时机反常珍重，肿瘤齐备切除是避让再次复发和延永性命的关键地方。为了能够最大限度地切除肿瘤，抉择了耳后颞下窝C型径路，以求术中能够充足暴露侧颅底严重组织，败露肿瘤机关并齐备切除。
3.手术准则
术中应承袭的准则是在肿瘤规模外切除肿瘤，保存充裕的平安切缘，并送冰冻病理。当肿瘤机关与硬脑膜粘连时，应该切除受累的硬脑膜，并有必定的平安规模。强调对颈总动脉、颈内动脉的爱护，其余的组织如颈外动脉、颈内静脉、受累的颅神经等能够切除。
4.肿瘤的切除和颅底缺损的重修
术中觉察本例肿瘤机关被翼表里肌包裹，使得肿瘤与方圆机关之间有了相对领会的规模，为术中完好切除肿瘤机关供给了有益前提，是以术中本质离别肿瘤机关的进程比预料的要成功。
别的，颅底缺损的重修亦是手术的重点和难点。颅底手术造成的缺损，务必采取灵验的重修办法。本次手术抉择人为脑膜补缀硬脑膜缺损，部分充塞腹部脂肪支柱加固，末了将带蒂的颞肌瓣迁徙至术腔，保证部分的血液供给，以利于脂肪机关成活。
5.颈部淋逢迎的管教
术前查验有淋逢迎迁徙者，行抉择性颈淋逢迎打扫术或根治性颈淋逢迎打扫术；关于肿瘤侵占领域较广的晚期或复病发例，质疑有淋逢迎迁徙者，行抉择性颈淋逢迎打扫术。本例患者PET/CT提醒两侧颈部、锁骨区未见显然肿大淋逢迎及FDG代谢抬高病灶，思虑为部分复发，故术中仅切除部分复发灶，未行淋逢迎打扫术。
参考文件：
[1]钟时勋,左汶奇,MarioSanna.颞骨恶性肿瘤医疗的海外探索转机[J].中华耳科学杂志,,18(2):7.
[2]LaA,EzB,DcB,etal.Tumorbuddingtoinvestigatelocalinvasion,metastasisandprognosisintemporalbonesquamouscellcarcinoma[J].PathologyResearchandPractice,,29(1):.
[3]KmA,VtA,LtA,etal.Extracranialtemporalboneparagangliomas:Re-definingtheroleofotologicsurgerywithinthescopeoffunction-preservingmultimodalconcepts[J].AmericanJournalofOtolaryngology,,44(1):23.
[4]Hironobu,Nishijima,Kenji,etal.Facialnerveparalysisassociatedwithtemporalbonemasses[J].AurisNasusLarynx,,14(3):43.
[5]ChovanecM,ZFík.Tumorsofthetemporalbone[J].Casopíslékar??c?eskych,,(6):.
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